جهت ثبت نام در باشگاه مشتریان شرکت مهرگان تجارت کارمانیا فرم زیر را تکمیل فرمایید.
نام شما (*) نام خانوادگی (*)
کدملی (*) تاریخ تولد (*)
استان (*) انتخاب کنیدتهراناردبیلاصفهانالبرزایلامآذربایجان شرقیآذربایجان غربیبوشهرچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد شماره موبایل (*)
آدرس کامل به همراه کد پستی (*)
در صورت پزشک یا پرستار بودن لطفا موارد ذیل کامل گردد پزشک هستند پزشک هستید؟ تخصص (*) کد نظام پزشکی (*) آپلود کارت نظام (*)
پرستار هستند پرستار هستید؟ کد نظام پرستاری (*) آپلود کارت نظام (*)